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湖南法治報(bào)訊(通訊員 張海波 車(chē)璐煬）員工在工作期間突發(fā)意外身故，因公司為其購(gòu)買(mǎi)了《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠卻遭拒絕。近日，衡陽(yáng)市南岳法院審結(jié)一起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件并結(jié)合雙方過(guò)錯(cuò)及法律規(guī)定，酌情判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

基本案情

2023年8月，某公司為其全體員工向被告某保險(xiǎn)公司投?！秷F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》：意外傷害身故保額30萬(wàn)元/人，意外傷害醫(yī)療保額3萬(wàn)元/人，保險(xiǎn)期限一年。2023年12月，該公司員工（歿者）在工作期間突然倒地不起，送醫(yī)后因顱內(nèi)多發(fā)出血搶救無(wú)效死亡。

事件發(fā)生后，歿者家屬向被告保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，主張歿者系工作中遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同約定支付相應(yīng)理賠金。但被告保險(xiǎn)公司審核后，以歿者身故情形不符合保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”責(zé)任范圍為由，作出拒賠決定。雙方協(xié)商無(wú)果，歿者家屬遂訴至法院，要求被告保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同義務(wù)。

法院審理

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為歿者是否因意外傷害事故死亡。案涉《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》明確約定：“【意外傷害】指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?！北景钢?，原告已依約提交醫(yī)療等資料，初步證明歿者系非正常死亡，但被告保險(xiǎn)公司主張，歿者本身有基礎(chǔ)病，相關(guān)醫(yī)療資料無(wú)法說(shuō)明死亡成因系意外事件。

法院認(rèn)為，死亡原因需專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)認(rèn)定，現(xiàn)有證據(jù)僅描述歿者死亡現(xiàn)象，未明確死亡原因，既無(wú)法確認(rèn)其死因?qū)儆谝馔?，也無(wú)法排除意外情形。保險(xiǎn)公司作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，接到報(bào)案后未核實(shí)歿者確切死因，未履行善良管理人注意義務(wù)，對(duì)死因無(wú)法查明存在過(guò)錯(cuò)；原告已提供全部相關(guān)證明，完成舉證義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l規(guī)定：“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”，法院酌情判令保險(xiǎn)公司按50%比例支付保險(xiǎn)金150000元。

法官說(shuō)法

民事訴訟中雖遵循“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則，但在特殊情況下，舉證責(zé)任應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。本案中，歿者家屬已盡其所能提交了全部相關(guān)證明材料，履行了法定舉證責(zé)任，而保險(xiǎn)公司作為專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，具備專(zhuān)業(yè)理賠能力和完善流程，在索賠人完成舉證后，應(yīng)承擔(dān)反駁相關(guān)事實(shí)的舉證責(zé)任，不能僅以“死因不明”為由消極拒賠。         

作者：張海波 車(chē)璐煬

責(zé)編：陳梓浪

一審：曾金春

二審：伏志勇

三審：萬(wàn)朝暉

來(lái)源：湖南法治報(bào)